Záver 19. storočia, ale najmä 20. storočie priniesli doslova revolučnú vlnu medicínskeho pokroku. Nanajvýš pozitívnym smerom sa posunula aj liečba a prognóza pacientiek s rakovinou prsníka. O stáročných útrapách a najmä bezmocnosti pacientiek a lekárov si môžete prečítať v prvej časti nášho článku tu, a ak Vás zaujíma, ako to bolo s úsvitom nádeje v 20. storočí, pozývame vás pokračovať v čítaní.
Písal sa rok 1922 a neznáma Bratislavčanka si objavila hrčku vo svojom ľavom prsníku. Nasledovala štandardná liečbu vtedajšej doby – mastektómia (odstránenie mliečnej žľazy) a liečba ožarovaním priľahlých lymfatických uzlín v pazuche. Ako neskôr referoval doktor Ľudovít Valach: „Choroba u pacientky počala v r. 1922 a ešte toho roku bola prevedená radikálna extirpácia ľavého prsníku. Po dodatočnej reontgenovej therapii, hlavne zdurených žlaz lymphatických, nastalo zlepšenie na dobu asi 2 rokov, až konečne dostavili sa metastázy v prvom rade do ľavej kosti stehennej, odtial do pánve a hlavne kosti chrbátnej.“ Mladý internista už v danej dobe prejavoval hlboký záujem o práve vznikajúci odbor medicíny – röntgenológiu a rádiológiu. Spočiatku sa venoval najmä rádiologickej diagnostike, ale stále viac a viac sa začínal orientovať aj na liečbu nádorov ožarovaním.
„Prenatálny“ vek onkológie
V prvých desaťročiach 20. storočia ešte onkológia ako samostatný odbor nejestvovala. „Prenatálny“ vek onkológie je vo svete aj u nás spojený najmä s rádiologickými ústavmi. Na Slovensku založil prvý Rádiumterapeutický ústav v roku 1931 práve Ľudovít Valach, ktorý sa stal aj jeho riaditeľom. Zakladateľ onkológie na Slovensku zomrel sám predčasne ako 48-ročný na rakovinu hrubého čreva. Nebol jediný. Mnohí priekopníci liečby rádioterapiou zomierali na onkologické ochorenia v dôsledku pracovného nasadenia pri liečbe svojich pacientov.
Počiatky liečby ožarovaním siahajú do roku 1895, keď nemecký fyzik Wilhelm Conrad Röntgen objavil lúče X a hneď v nasledujúcom roku začali pokusy o liečbu nádorov pomocou ožarovania. Ešte významnejší medzník znamenal objav chemického prvku rádia manželmi Marie a Pierre Curieovými v roku 1898, ktorého gamma žiarenie sa veľmi rýchlo uplatnilo v onkológii.
Začiatkom 20. storočia začalo bezpochyby svitať na lepšie časy. Po dlhých storočiach beznádeje, keď invazívny karcinóm prsníka znamenal rozsudok smrti, dospela koncom 19. storočia chirurgia k bezpečnej, účinnej, ale devastačnej operatíve. Operácia nazývaná Halstedtova radikálna mastektómia nesie v názve meno svojho pôvodcu, ktorý túžil nádory pacientiek „vykoreniť“ z tela. Tu sa dostávame opäť k prípadu onej pacientky z Bratislavy z úvodu nášho príbehu. Napriek mastektómii a rádioterapii sa u nej po dvoch rokoch objavili metastázy v kostiach. Choroba neúprosne progredovala. Iste si aj ona sama kládla otázku: „Prečo sa rakovina vrátila?“
Vyrezať rakovinu nestačí. Systémová liečba v 20. storočí
Ak by sme chceli extrémne zjednodušiť a obrazne vysvetliť rozdiely medzi jednotlivými podtypmi karcinómu prsníka, mohli by sme použiť podobenstvo s rozsevom rastlín v záhrade. Kým niektoré menej agresívne nádory prsníka vykazujú charakter „kalerábu“, ktorý je relatívne dobre ohraničený a rastie lokálne na jednom mieste, „brečtan“ predstavuje agresívnejší typ karcinómu, rýchlo sa „plaziaceho“ cez lymfatické uzliny a krvným riečiskom na vzdialenejšie miesta tela (záhrady). Najagresívnejšie chovanie má púpava povestná rýchlym rozsevom po trávniku. Aj vďaka vedomostiam o rozdielnom správaní nádorov prsníka vie súčasná medicína relatívne presne predikovať, či pacientka potrebuje lokálnu (operácia, rádioterapia) alebo aj systémovú liečbu ochorenia (chemoterapiu, biologickú liečbu, imunoterapiu či hormonálnu terapiu). Preto aj pacientky s rovnako malým nádorom (napríklad veľkosti hrášku) dostávajú odlišnú liečbu. Lekári na začiatku 20. storočia však tajomstvá týchto rozdielov nepoznali.
V snahe poraziť nekompromisné šírenie nádorových buniek v tele sa usilovne zaoberali systémovou liečbou rakoviny. Od polovice 20. storočia skúmali tisícky chemických zlúčenín na zničenie nádorových buniek, hľadajúc vhodné chemoterapeutické režimy pre jednotlivé typy nádorových ochorení. Nachádzanie rovnováhy medzi devastačnou mierou toxickej chemoterapie, jej následkami a prežívaním pacientov pri maximálnej účinnosti liečiva, je hlbokou výpoveďou dejín o tom, čo boli schopní pacienti túžiaci žiť podstúpiť. Ukazuje aj fakt, že lekári bažiaci po vyliečení pacientov, zachádzali neraz za hranice možností. „Pokiaľ sme nezabili nádor, zabili sme pacienta,“ konštatoval o počiatkoch chemoterapie jeden z onkológov. Zavedenie podpornej liečby antiemetikami (lieky proti zvracaniu a nevolnosti) znamenala zásadné zlepšenie kvality života pacientov počas liečby.
Chemoterapia má charakter „kobercového náletu“ v organizme, pri ktorom sú spolu s nádorovými bunkami zničené všetky rýchlo sa deliace bunky v tele (bunky vlasov, slizníc či krvotvorné bunky). Chemoterapia dostáva pacientky s karcinómom prsníka do remisie (obdobie bez prejavov ochorenia), ale u časti z nich rakovina i tak časom progredovala. Onkológovia postupne prichádzali na nové stratégie v boji proti nekontrolovanému rastu nádorových buniek v tele. Stále lepšie spoznávali, čo stimuluje rast rakovinového nepriateľa.
Nevydarená antikoncepcia lieči dodnes
Už koncom 19. storočia vypozoroval škótsky chirurg George Beatson od miestnych pastierov, že odstránenie vaječníkov u kráv ovplyvňuje laktačné vlastnosti ich vemien. Pokusne previedol operáciu niekoľkým ženám s karcinómom prsníka dúfajúc, že tento zákrok bude mať vplyv na zmenšenie nádorov. U niektorých skutočne došlo k ústupu ochorenia. Tento jav medicína objasnila objavom hormónu estrogénu (1929), ktorý produkujú vaječníky ženy (v menšej miere aj tukové tkanivo) a má zásadný vplyv na prsnú žľazu. Následne bol v 60. rokoch v nádorových bunkách karcinómu prsníka objavený estrogénový receptor.
Možno si ho predstaviť ako bod ukotvenia, ktorým sa hormón estrogén viaže na nádorovú bunku a „kŕmi“ tak rast nádoru. Prevažná väčšina nádorov prsníka je hnaná hormónom estrogén. V roku 1969 bol po prvýkrát vyskúšaný liek Tamoxifen. Látku vyvinuli začiatkom 60. rokov s cieľom použitia na antikoncepčné účely. Zámer sa nepodaril a Tamoxifen v praxi spôsoboval opak toho, na čo bol pôvodne vyvíjaný – vypínal signálnu dráhu estrogénu. Stal sa tak účinným cieleným liekom na karcinóm prsníka a úspešne sa užíva dodnes. Tamoxifen slúži u pacientiek s hormonálne závislými nádormi prsníka ako „falošný estrogén“ ktorý sa naviaže na estrogénový receptor nádorovej bunky (namiesto skutočného estrogénu) a zastaví jej rast.
Hlbšie k podstate rakoviny. Kľúčom je gén
Objav genetického podmienenia rakovinového ochorenia siaha do 80. rokov 20. storočia. Premena „normálnej“ bunky na nádorovú bunku je obyčajne vyvolaná genetickou zmenou v danej bunke – genetickou mutáciou. Prítomnosť takejto mutácie možno zachytiť v bunke prítomnosťou expresie proteínu, ktorý sa objaví v dôsledku tejto genetickej mutácie. Takmer pätinu karcinómov prsníka tvoria tzv. HER-2 pozitívne nádory. V HER-2 pozitívnom karcinóme prsníka je preukázaná prítomnosť zvýšenej hladiny HER-2 proteínu. Ten podporuje rast rakovinových buniek. K jeho nadbytku dochádza v dôsledku aktivácie onkogénu HER-2. Každý aktivovaný onkogén si možno zjednodušene predstaviť ako nohu, ktorá stláča plynový pedál auta a ženie ho nekontrolovateľne vpred.
Proteín HER-2 objavil Alex Ullrich roku 1984 v americkej spoločnosti Genetech. Spoločnosť však nevedela, ako s týmto „laboratórnym“ objavom naložiť. Akoby objavila korálku, ale nebolo známe, z akého náhrdelníka pochádza. Objavu sa chopil húževnatý onkológ Dennis Slamon z Kalifornskej univerzity. Keďže bol zároveň „vášnivým“ zberateľom nádorových vzoriek z celej krajiny, podujal sa nájsť druh nádorov, v ktorých bol proteín HER-2 nadmerne prítomný. Zistil, že niektoré nádory prsníka sú vysoko HER-2 pozitívne. Súčasne prax vykazovala, že tieto nádory mali agresívnejšie chovanie. Rozbehlo sa dlhé a napínavé hľadanie látky, ktorá by dokázala vypnúť funkciu HER-2.
Protilátka samičky škrečka čínskeho. Záchrana Barbary Bradfieldovej
Dennis Slamon preniesol nádorové bunky s expresiou HER-2 myšiam, kde rýchlo metastázovali a kopírovali agresívny priebeh ochorenia u ľudí. V roku 1988 sa podarilo vyabstrahovať myšiu protilátku, ktorá sa naviazala na proteín HER-2 v nádorovej bunke myší a dokázala ho inaktivovať. Injekcie anti-HER-2 protilátky viedli k zázračnému vymiznutiu nádorov u zvierat. V roku 1990 sa podarilo humanizovať túto myšiu protilátku do podoby, aby mohla byť bezpečne zaradená do klinických testov na ženách s karcinómom prsníka. Zrodil sa Trastuzumab (známy aj ako Herceptín). V roku 1992 prebehli prvé skúšky na 15 pacientkach s metastázami HER-2 pozitívneho karcinómu prsníka a skončili veľmi sľubne. Jedna z nich – Barbara Bradfieldová sa liečbou dokonca zbavila všetkých 16 ložísk metastáz karcinómu prsníka na pľúcach a žila dlhé roky v remisii, ktorá sa prakticky rovnala zázraku – vyliečeniu metastatickej choroby.
Trastuzumab schválený v USA sa začal v roku 2003 skúšať na pacientkach so včasným HER-2 pozitívnym karcinómom prsníka a preukázal fantastické výsledky. V roku 2005 bola slovenská lekárka Zuzana Böhmová jednou z prvých pacientiek so včasným karcinómom prsníka v Európe, ktorá začala brať túto cielenú liečbu spolu s chemoterapiou. K lieku sa dopátrala vlastnou informovanosťou a úsilím. Nezabúdala na spolupacientky a zasadila sa, aby sa Herceptín dostal do štandardnej liečby na Slovensku. Jeden z prvých liekov zacielených na onkogén, zvrátil od svojho uvedenia do života prognózu tisícok žien na celom svete. Bez tohto lieku by nemali HER2 pozitívne pacientky šancu na dlhodobé prežitie.
Príbeh nekončí – éra imunoterapie
Tým sa však arzenál cielených zbraní súčasnej medicíny na skrotennie nekontrolovateľného rastu nádorových buniek nekončí. Od prelomu tisícročí (najmä však v poslednom desaťročí) dochádza k prudkému rozvoju imunoterapie. Imunoterapia využíva vlastný imunitný systém v boji proti nádoru. Imunitný systém zdravého človeka denne rozpoznáva poškodené a abnormálne bunky, ktoré následne likviduje. Niektoré druhy nádorových buniek však dokážu uniknúť kontrole svojím rafinovaným maskovaním. Na svojom povrchu produkujú proteín (tzv. kontrolný bod), ktorý T lymfocytom (špeciálny typ buniek imunitného systému) ohlasuje nádorovú bunku ako „normálnu“.
Vysielaný signál „nechaj ma“ deaktivuje T lymfocyty a spôsobí, že imunitný systém nádorovú bunku obíde a nezničí. Imunoterapia tento falošný maskovací manéver rozpoznáva a umožňuje tak prirodzené zničenie nádorovej bunky vlastnými silami. Za popis mechanizmu „úniku“ získali americký imunológ James Allison spolu s japonským profesorom Tasuku Honjom v roku 2018 Nobelovu cenu.
Veda vstupuje do nového tisícročia s nádejou. Už v roku 2004 bola za pomoci imunoterapie vyliečená mladá pacientka s malígnym melanónom, ktorej rakovina metastázovala do pľúc a mozgu. Cielené lieky a imunoterapia odkrývajú achillovu pätu konkrétnych podtypov nádorových ochorení a vysielajú presne mierené strely.
Niektorí pacienti sa však napriek výrazným pokrokom v liečbe rakoviny oblúkom vracajú späť do stredoveku. Odmietajú konvenčnú liečbu a nepochopiteľne sa uchyľujú k vedecky nepodloženým „alternatívnym“ spôsobom terapií, ktoré sú slepou uličkou vývoja. Súčasného človeka totiž spája s predkami hlboko zakorenený strach z rakoviny ako beznádejne smrteľnej choroby. Toto neželané dedičstvo minulosti sa vpíja do mysle každého pacienta, ktorému diagnostikovali nádorové ochorenie bez ohľadu na prognózu.
Rakovina je ochorenie, ktoré v mnohých prípadoch presakuje cez pevnú hrádzu, ktorú jej dokázala súčasná medicína postaviť do cesty. Má v sebe zakódované mechanizmy úniku a priesaku a neraz pokračuje na ceste progresie ľudským organizmom. Súčasná veda s ňou však dokáže stále účinnejšie držať krok. Odhaľuje slabé miesta a „krotí“ divokú rieku, ktorá v minulosti nekompromisne ničila každého, kto jej vošiel do cesty. Platí to aj pri diagnóze karcinómu prsníka, kde nastáva v posledných desaťročiach nebývalý pokrok. Po dlhom období beznádeje „v onkológii svitá“!
Použitá literatúra:
- Bazell, Robert. Her 2: The Making of Herceptin, a Revolutionary Treatment for Breast Cancer. New York: Random House 1998.
- Bratislavské lekárske listy. 1925/26, roč. 5, č. 6, s. 487.
- História onkológie na Slovensku. In Naša Nemocnica 2014, roč. VI, č. 1, s. 16 – 17.
- Hérodotos. Dejiny. Bratislava: Tatran 1985.
- Hrudka, Jan. Nádory v dějinném a kulturním kontextu novověku. Praha: Univerzita Karlova 2017.
- Mukherjee, Siddharta. Vládkyně všech nemocí. Příběh rakoviny. Brno: Masarykova univerzita 2015.
- Olson, S. James. Bathshebas Breast. Woman, Cancer and History. Baltimore: The Johns Hopkings University Press 2002.
- Strouhal, Eugen a kol. Lékařství Starých Egypťanů II. Praha : Academia 2017.
- Strouhal, Eugen – Němečková, Alena. Trpěli i dávni lidé nádory? Historie a paleonpatologie nádorů, zvláště zhoubných. Praha: Nakladatelství Karolinum 2008.
- Thorwald, Jürgen. Storočie chirurgov. Žilina: Absynt 2019.
Vyštudovala odbor história-estetika na Filozofickej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave. Je vedeckou pracovníčkou Historického ústavu Slovenskej akadémie vied. Špecializuje sa na dejiny Bratislavy v stredoveku, sociálnej štruktúre a mestskému právu. Pracuje na projekte Ars moriendi. Fenomén smrti v stredovekom Uhorsku. Zaujíma sa aj o dejiny liečby nádorových ochorení a pomáha pri propagácii portálu Onkoinfo.sk, ktorý prináša onkologickým pacientom dôveryhodné a odborné informácie zo všetkých oblastí života s nádorovým ochorením.