Prebieha ružový október – mesiac povedomia o rakovine prsníka. Túto diagnózu si každý rok vypočuje každá ôsma Európanka. Napriek tomu, len 30 % Sloveniek využíva vymoženosti včasnej diagnostiky: samovyšetrenie prsníkov, sonografické vyšetrenie a mamografiu. Pritom ide o jednoduchý vzorec pre naše zdravie. Akoby sme si nevážili dobu, v ktorej žijeme. Stačí pritom malý pohľad do dejín medicíny a chuť vrátiť sa do stredoveku rýchlo zmizne.
Najstaršie písomné záznamy o nádoroch sa zachovali v staroegyptských lekárskych spisoch. Napríklad v tzv. Smithovom papyruse nájdeme zrejme prvý záznam o zhubnom nádore prsníka: „Ak vyšetruješ človeka, ktorý má vypuklé útvary (nádory) na prsníku a ak zistíš, že sa rozšírili po jeho prsníku; ak položíš ruku na jeho prsník a tieto útvary pozoruješ ako veľmi chladné, úplne bez horúčky v nich (absencia zápalového procesu); keď sa ich tvoja ruka dotýka nie sú zrnité, nevytvárajú tekutinu ani ju nevylučujú, avšak vyklenujú sa proti tvojej ruke, máš vysloviť (diagnózu): človek, ktorý má vypuklé nádory.“ Prognóza znela závažne: „Ochorenie s ktorým budem bojovať!“ Návod na liečbu však autor neuviedol… liečba totiž neexistovala.
Za najstaršiu po mene známu ženu s nádorom prsníka sa považuje Atossa, ktorá bola manželkou perzského kráľa Dareia (550 – 486 pred n. l). Grécky historik Herodotos (5. stor. pred n. l.) vo svojich Dejinách popisuje, ako sa Atosse „urobil na prsníku vred (spoločné pomenovanie rôznych útvarov v prsníku); vyrážal sa a rástol. Pokiaľ bol malý, skrývala ho, pretože sa ostýchala a nikomu o tom nepovedala. Keď jej však bolo zle, poslala po Démokeda (grécky lekár v perzskom zajatí) a ukázala mu ho.“ Strach žien priznať hrčku v prsníku, sa po tisícročia nezmenil. Démokedos Atossu údajne úspešne vyliečil, a tak zrejme nešlo o zhubný nádor.
Neskôr otec medicíny Hippokrates z Knósu (460 – 376 pred n. l.) a jeho žiaci zaviedli do medicíny pojem karkinos – spadali pod neho rôzne druhy voľným okom viditeľných vredov, hemoroidov, polypov, uzlín a hrčiek. Lekári si všimli, že niektoré z nich nie sú dobre ohraničené, rýchlo sa šíria a vedú často k smrti pacienta. Nepochybne išlo o zhubné nádory. Otec medicíny nám tak zachoval názov karcinóm dodnes používaný pre druh nádoru prsníka aj iných orgánov. V duchu humorálnej teórie (podľa ktorej zdravie závisí od rovnováhy 4 telesných tekutín v tele – krvi, hlienu, žltej a čiernej žlče) považoval Hippokrates za príčinu karcinómu prsníka uzavretie maternice a zadržanie menštruačnej krvi, ktorá sa v dôsledku toho „prelieva“ do prsníka. Galenos (130 – 200 n. l.) priviedol humorálnu teóriu do uceleného systému.
Galenos uvádza vo svojom diele Tractatus de tumoribus, že karcinómy vznikajú z prebytku čiernej žlče. „Maligné nádory nachádzame vo všetkých častiach tela, ale zvlášť v prsiach žien, u ktorých skončila menštruácia, ktorá udržuje dobré zdravie, ak je pravidelná.“ Lekárova empíria bola správna – karcinóm prsníka naozaj postihuje najmä ženy po menopauze. Podľa Galena „keď je telo zaplavené čiernou žlčou a naplní nádor, ktorý sa chirurgicky odreže, čierna žlč opäť presiakne späť ako miazga kolujúca vo vetvách stromu.“
Je bezpochyby zaujímavé, že Galenos intuitívne a v podstate správne popísal rakovinu ako systémové ochorenie. Aj v súčasnej medicíne možno len menej agresívne typy nádorov vo včasnom štádiu liečiť chirurgickým odstránením. Väčšina si vyžaduje systémovú zabezpečovaciu liečbu. Hippokrates aj Galenos boli presvedčení, že operačný zákrok pri rakovine nemá zmysel. Ich humorálna teória pretrvala ako hlavný medicínsky smer až do 17. storočia.
Vypálenie žeravým drôtom
Zásadu neoperovať nádory prelomil však už ich súčasník Leonidas z Alexandrie (161 – 180 n. l.), ktorý nám zachoval najstarší popis mastektómie. Základnou technikou operácie bol postup, pri ktorom sa vyrezávanie tkaniva strieda s vypaľovaním za pomoci žeravého drôtu/nástroja, ktoré slúžili na odstránenie rakoviny a kontrolu krvácania. Leonides však tiež navrhoval vyhnúť sa operácii v prípade pokročilého štádia choroby, keď nádor zabral celý prsník a prirástol k hrudníku.
Nechuť operovať nádory sa preniesla spolu s Hippokratovým a Galenovým učením aj do stredoveku. Ak ale nádory prsníka patrili k povrchovým, v takých prípadoch aj stredoveká chirurgická škola odporúčala rezať. Slávna chirurgická príručka Practica chirurgiae (z roku 1180) Rogera z Parmy zavádza základné pravidlo chirurgie nádorov – odstránenie nádoru aj s lemom zdravého tkaniva: „je potrebné vyrezať a vypáliť železným alebo zlatým nástrojom všetko, čo rakovina zachvátila, a to tak, aby na okrajoch bola spolu s nádorom odstránená aj časť zdravého tkaniva.“
Neskorší významný chirurg Salernskej školy Teodorico považoval vo svojom spise Chirurgia za dôležitú operabilitu nádorov: „čím staršia je rakovina, tým je horšia. Čím viac svalov, žíl a živých tepien obsahuje, tým je horšie a ťažšie liečiteľná. V takých miestach je namieste obávať sa narezania, kauterizácie alebo radikálnych zákrokov.“ Konzervatívne krídlo stredovekých chirurgov operáciu nádorov vôbec neodporúčalo.
Proti invazívnemu zákroku sa vyslovil aj najslávnejší chirurg 15. storočia Leonard Bertipagli: „tí, ktorí si predstavujú liečbu rakoviny rezaním a extirpáciou, dosiahnu len premenu nehnisavej rakoviny na hnisavú. Po celú svoju prax som nenašiel nikoho vyliečeného z rakoviny vyrezaním.“ Bertipagli trefne pomenoval problém, ktorý sprevádzal chirurgiu až do druhej polovice 19. storočia. Ak aj chirurg zvládol zákrok, tak absencia anestézie, starostlivosti o pooperačné rany či dezinfekcie nástrojov nedávala pacientom veľké šance na prežitie.
Z neoperačných metód sa v stredoveku používala pri liečbe nádorov prsníka diéta (na potlačenie čiernej žlče), laxatíva, púšťanie žilou, vonkajšie používanie mastí až leptadiel. Pavol z Aiginy (7. stor.) odporúčal na liečbu rakoviny strychos. Išlo o jednu z najjedovatejších rastlín Európy – Ľuľkovec zlomocný. Použiť toxické látky na zničenie rakoviny je základným princípom chemoterapie, ktorá sa v onkológii využíva od druhej polovice 20. storočia.
Dodnes je účinnou liečbou u mnohých podtypov onkologických ochorení, hoci jej toxicita prináša dočasné aj trvalé nežiaduce účinky. V stredoveku sa používali aj iné byliny ako bolehlav, ďalej theriacum (dryák) – čiže všeliek, ktorého základom bol jed zmije. Lekári skúšali v túžbe vyliečiť pacientky princíp liečby „similia similibus curandum“ (podobné sa lieči podobným). Išlo o kuriózny pokus liečiť rakovinu prsníka prikladaním živých krabov (karkinos) na nádor, pričom krab mal ostať pripojený, až kým nezomrel a spolu s ním aj nádor.
Zdokonalenie techniky, neutíchajúca bolesť
Technika mastektómie sa postupne – rozvojom znalostí anatómie ľudského tela (najmä od renesancie) – zdokonaľovala. Hrôzy krutej operácie bez anestézie popísala vo svojom liste anglická spisovateľka Funny Burneyová, ktorá podstúpila mastektómiu v roku 1811: „…keď sa mi strašná oceľ vnorila do prsníka – cez žily – tepny – mäso – nervy – žiadne zákazy nemohli potlačiť môj krik. Začala som kričať a môj krik trval nepretržite, kým ma rezali. Skoro žasnem, že mi to až doteraz nezvoní v ušiach! Také strašné bolo moje utrpenie. Keď mi z otvorenej rany nástroj vytiahli, bolesť sa nezmiernila, lebo vzduch, ktorý náhle vnikol do týchto citlivých miest, som pocítila ako množstvo maličkých, ale ostrých vidlicovitých dýk, ktoré trhali kraje rany.“ Fanny Burneyovú muselo držať počas dvadsaťminútového zákroku až sedem chlapov, ale tento akt hrôzy jej napokon zachránil život, keďže zomrela až o necelé tri dekády neskôr.
V druhej polovici 19. storočia nastáva séria vývojových skokov v chirurgii. V roku 1846 prebehla prvá verejná operácia za pomoci anestézie éterom (rajským plynom). Mladému mužovi bol za asistencie zubného lekára Williama Mortona (vo svojej ambulancii používal rajský plyn) bezbolestne vyoperovaný nádor na krku. O dva roky nato upozornil lekár viedenskej pôrodnice Ignaz Philipp Semmelweis, že príčinou horúčky šestonedieľok sú neumyté ruky lekárov a študentov, ktorí postupovali vo vyšetrovaní od pacientky k pacientke bez akejkoľvek dodatočnej hygieny rúk.
Za necelé dve desaťročia vypracoval profesor chirurgie Joseph Lister (inšpirovaný poznatkami Louisa Pasteura o vzdušných mikróboch, ktoré spôsobujú kvasenie a hnilobný proces) pravidlá pre dezinfekciu v chirurgii a rovnako princípy antisepsy pri ošetrovaní pooperačných rán. Hlavnou dezinfekčnou látkou sa stala kyselina karbolová (fenol). Tieto objavy znamenali revolučný posun k sterilnej, bezpečnej a bezbolestnej operatíve. Zanedlho Robert Koch objavil pod mikroskopom reálnych pôvodcov infekcií – baktérie.
Do tejto éry vstúpil mladý chirurg Wiliam Stuart Halsted, ktorý túžil preniesť nemecké zásady antisepsy do Spojených štátov. Chirurgia zažívala naozaj radikálnu premenu. Začala bezpečnejšie zachraňovať životy. Pacientky s nádormi prsníka operované Halstedom v sterilnom prostredí mali menšie riziko infekcie a väčšie šance na prežitie. V dejinách hygieny zastáva tento chirurg aj iné nenápadné prvenstvo – zaviedol do medicíny chirurgické rukavice. Dal ich vyrobiť špeciálne pre svoju životnú lásku, ktorou bola vrchná sestra na jeho operačnom sále. Jej ruky totiž sužoval ekzém spôsobený neustálym používaním dezinfekčných prostriedkov, ktoré samotný Halsted tak vehementne presadzoval.
Radikálna mastektómia
Ambiciózny chirurg Halsted zaviedol v roku 1890 operáciu na odstránenie rakoviny prsníka, ktorú nazval radikálna mastektómia (z lat. radix = koreň). Ako z názvu vyplýva, operácia mala definitívne vykoreniť rakovinu z tela pacientky s cieľom odstrániť maximum tkaniva a zamedziť tak návratu rakoviny. To znamenalo odstránenie celej prsnej žľazy a navyše aj priľahlého veľkého a malého prsného svalu, ktorý má zásadný vplyv na pohyb celej ruky. Halsted tiež vyrezával priľahlé lymfatické uzliny pod pazuchou aj pod kľúčnou kosťou, pretože tam karcinóm prsníka rýchlo metastázuje.
Technicky previedol operáciu správne a žal ovácie kolegov, no dôsledky radikálneho zákroku pre život pacientiek boli katastrofálne. Nielen že sa výrazne poškodila hybnosť ruky, ale dochádzalo aj k častým opuchom celej operovanej končatiny v dôsledku lymfedému. Ako si raz Halsted poznačil vo svojich poznámkach: „pacientkou bola mladá dáma, ktorú som zohyzdil len nerád.“ Umiernená verzia tejto operácie – tzv. modifikovaná Halstedova radikálna mastektómia – sa stala zlatým štandardom chirurgie nádorov prsníka a používa sa v prípade pokročilých štádií ochorenia dodnes. Skalpel sa v nasledujúcich desaťročiach stával hlavnou zbraňou v boji s nádorovým ochorením. Chirurgia ašpirovala na kráľovskú disciplínu medicíny.
Po vynájdení rádioterapie sa znižovalo riziko lokálnej recidívy (návratu) karcinómu prsníka aj zaisťovacou liečbou ožarovaním. Štatistiky dlhodobého prežívania operovaných pacientiek, ktoré si Halsted precízne viedol na prelome 19. a 20 storočia, ukázali, že väčšina žien, ktorých nádor v čase operácie nemetastázoval do lymfatických uzlín, žila aj päť rokov po zákroku. Naproti tomu drvivá väčšina žien, ktorých nádor sa v čase operácie rozšíril do lymfatických uzlín, zomrela. Postihnutie lymfatických uzlín metastázou sa stalo dôležitým prognostickým údajom pre odhad ďalšieho vývoja choroby.
Ani devastačná operácia všetkých postihnutých tkanív nedokázala zvrátiť progres choroby. Chirurg zoťal tri hlavy draka, no vzápätí ďalšie v tele dorástli v podobe vzdialených metastáz do kostí, pľúc, pečene či mozgu. Chirurgiu detronizoval z piedestálu medicíny fakt, že karcinóm prsníka je súbor rôznych ochorení so zásadne odlišnou prognózou. Len časť z nich má lokálny charakter a môže byť lokálne vyliečená v prípade, ak sa odhalí včas.
Lekári na začiatku 20. storočia však tajomstvá týchto rozdielov nepoznali. Našťastie, pokrok v medicíne sa nezastavil a ich kolegovia naprieč minulým storočím zažívali radikálny progres, ktorý prial šanciam pacientiek. Viac sa už čoskoro dočítate v druhej časti nášho článku.
Použitá literatúra:
- Bazell, Robert. Her 2: The Making of Herceptin, a Revolutionary Treatment for Breast Cancer. New York: Random House 1998.
- Bratislavské lekárske listy. 1925/26, roč. 5, č. 6, s. 487.
- História onkológie na Slovensku. In Naša Nemocnica 2014, roč. VI, č. 1, s. 16 – 17.
- Hérodotos. Dejiny. Bratislava: Tatran 1985.
- Hrudka, Jan. Nádory v dějinném a kulturním kontextu novověku. Praha: Univerzita Karlova 2017.
- Mukherjee, Siddharta. Vládkyně všech nemocí. Příběh rakoviny. Brno: Masarykova univerzita 2015.
- Olson, S. James. Bathshebas Breast. Woman, Cancer and History. Baltimore: The Johns Hopkings University Press 2002.
- Strouhal, Eugen a kol. Lékařství Starých Egypťanů II. Praha : Academia 2017.
- Strouhal, Eugen – Němečková, Alena. Trpěli i dávni lidé nádory? Historie a paleonpatologie nádorů, zvláště zhoubných. Praha: Nakladatelství Karolinum 2008.
- Thorwald, Jürgen. Storočie chirurgov. Žilina: Absynt 2019.
Vyštudovala odbor história-estetika na Filozofickej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave. Je vedeckou pracovníčkou Historického ústavu Slovenskej akadémie vied. Špecializuje sa na dejiny Bratislavy v stredoveku, sociálnej štruktúre a mestskému právu. Pracuje na projekte Ars moriendi. Fenomén smrti v stredovekom Uhorsku. Zaujíma sa aj o dejiny liečby nádorových ochorení a pomáha pri propagácii portálu Onkoinfo.sk, ktorý prináša onkologickým pacientom dôveryhodné a odborné informácie zo všetkých oblastí života s nádorovým ochorením.
